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1.- Datos del tomador del seguro

Nombre y apellidos

Fecha Nacimiento

Código Postal

DNI

Fecha carné

*

Teléfono

Email

2.- Datos del vehículo

Tipo de Furgón

Marca

Modelo

Cilindrada

Potencia

Matrícula

3.- Tipo de seguro

Coberturas

Uso

¿Dispone de bonificacion?

4.- Coberturas disponibles

RC obligatoria y voluntaria

Rotura de lunas

Defensa y reclamación de daños

Accidentes corporales conductor

Asistencia en viaje km. 0

Prima total anual 458,25 €

4.- Coberturas disponibles

RC obligatoria y voluntaria

Rotura de lunas

Defensa y reclamación de daños

Accidentes corporales conductor

Asistencia en viaje km. 0

Prima total anual 641,07 €

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3.- Anterior seguro

Compañia anterior

Nº de Póliza

5.- Datos contrato

Nombre y apellidos

DNI

Domicilio Completo

Nº cuenta

Matrícula

Fecha de Efecto

Forma de pago

Anual &nbsp&nbsp&nbsp&nbsp Semestral &nbsp&nbsp&nbsp&nbsp

Trimestral

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